FORMULARZ ZGŁOSZENIA

PROJEKT „ZDROWE JASTRZĘBIE 2.0 - PROGRAM BADAŃ PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYKA I PROMOCJA ZDROWIA” JEST FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW MIASTA JASTRZĘBIE-ZDRÓJ.

W związku z koniecznością zakwalifikowania Pani/Pana do udziału w badaniach przesiewowych (zdalny test oceny pamięci) oraz ich przeprowadzenia prosimy o wypełnienie niniejszego formularza.


Dane podstawowe konieczne do zakwalifikowania: